Importancia de la auditoría médica en la gestión y administración de los servicios de salud

La salud siempre ha tenido un papel protagónico en el desarrollo de la sociedad y, en la actualidad esto no ha cambiado, de hecho, los pacientes han optado por asumir un rol mucho más activo y exigente frente a los servicios que garantizan su acceso a la salud.

Es a partir de estas exigencias que los hospitales, clínicas e instituciones médicas han tenido que adoptar metodologías y procesos de gestión y administración que permitan no solo satisfacer las necesidades de los pacientes, sino brindar las mejores condiciones a los médicos para que logren cumplir de manera adecuada con la prestación de los servicios de salud.

En este orden de ideas, la auditoría médica ha sido la herramienta con la que los profesionales encargados de la gestión y administración de los servicios de salud logran evaluar los entornos y el funcionamiento de los establecimientos médicos públicos y/o privados, para tomar decisiones que impacten en la optimización de la prestación de los servicios de salud y la calidad médica.

La auditoría o evaluación médica tiene un gran impacto en los procesos del sistema de salud, es por ello que resulta de vital importancia ahondar en los aspectos que la convierten en una herramienta indispensable para la garantía de los servicios médicos. Si quieres conocer más sobre este tema, continúa leyendo este artículo, donde profundizaremos acerca de su relevancia en la gestión y administración de servicios de salud, sus etapas y los diferentes tipos de auditoría médica que existen.

Aspectos que determinan la importancia de la auditoría médica

Antes de adentrarnos en los aportes que hacen de la auditoría médica un elemento importante en la prestación de servicios de salud, es oportuno recordar sus objetivos, mismos que hacen de esta herramienta interdisciplinaria un proceso que permite la evaluación continua y frecuente del cuerpo médico de un establecimiento de salud.

• La auditoría médica se enfoca en mejorar la práctica médica.
• La evaluación médica busca ser siempre un medio de educación continua.
• La auditoría médica centra sus esfuerzos en el desarrollo y mejoramiento de la calidad médica.

Es a partir de estos objetivos que la auditoría médica trabaja por mejorar aquellos elementos que frenan el desarrollo eficiente de los servicios médicos y potencia los procesos que aportan valor y garantía a estos.

A continuación, conoce algunos de los aspectos que determinan la importancia de la auditoría médica en la gestión y administración de los servicios de salud:

• Beneficia a los pacientes impactando la calidad médica: a través de la evaluación de procesos y procedimientos, la auditoría médica logra recolectar información de valor dentro de las diferentes etapas de la prestación de servicios de salud, lo que brinda a los directores y gerentes la posibilidad de tomar decisiones que impacten de manera positiva la agilidad y calidad en la atención a los pacientes, logrando rediseñar y optimizar la atención médica.
• Tiene una visión global que abarca a pacientes y cuerpo médico: la auditoría médica implementa una evaluación minuciosa y detallada, la cual permite identificar desde una perspectiva global las necesidades y fortalezas que existen tanto en lo relacionado con la atención de los pacientes, como en las actividades que realiza el cuerpo médico en el día a día.
• Permite establecer una evaluación objetiva: cuando se implementa la auditoría médica externa, las instituciones de salud logran obtener un panorama objetivo del funcionamiento de sus procesos, identificando oportunidades de mejora e innovación en la prestación de los servicios de salud. Al tratarse de un proceso autónomo, sistemático, de observación y documentación, las evidencias que se obtienen son un reflejo objetivo de la realidad, que no busca señalar, sino revelar las diferentes vías de desarrollo y optimización de la atención médica.

Estructura de la auditoría médica

A lo largo de este artículo hemos expuesto los aspectos que determinan la importancia de la auditoría médica y su impacto en la calidad de los servicios de salud, y ha quedado claro que es un proceso indispensable en el propósito de brindar a los pacientes una mejor atención y acceso al derecho a la salud.

Es por eso que, precisamente para el cumplimiento de su misión, la auditoría médica debe enfocar sus esfuerzos en la estructuración de su proceso de implementación, procurando garantizar las competencias técnicas del cuerpo médico, el uso eficiente de los recursos y la calidad y satisfacción en la solución de demandas y necesidades de los pacientes.

Conoce las cuatro etapas que debe tener en cuenta un proceso de auditoría médica:

1. Planeación: esta primera etapa comprende los objetivos y alcances de la evaluación médica y la delimitación de aquellas áreas y actividades que serán analizadas. También se deben incluir los recursos con los que se cuenta para la auditoría y la identificación de aspectos y situaciones críticas preexistentes.

2. Valoración de la información: esta fase se enfoca en todo el proceso de recolección de datos, a través de las actividades de observación, indagación y documentación. Una vez se recopilan los datos, el auditor deberá iniciar un proceso de selección, interpretación y análisis de la información condensada.

3. Conclusiones, sugerencias y recomendaciones: tras sintetizar el análisis de la información obtenida durante la auditoría médica, se procede a presentar formalmente los resultados de la evaluación, donde se exponen los aspectos que se deben potenciar y mejorar dentro de la institución de salud. Adicionalmente, se realizan sugerencias y recomendaciones que aporten al proceso.

4. Seguimiento: la evaluación médica es un proceso que continúa aún después de la entrega de resultados, para que la auditoría tenga relevancia e impacto real es necesario realizar un seguimiento juicioso y detallado, con el objetivo de determinar qué acciones se han implementado para optimizar la atención médica y si éstas han aportado en la consecución de las metas establecidas.

Tipos de auditoría médica

Así como las etapas de la evaluación médica son determinantes para los procesos de mejora que permiten garantizar un mejor servicio y calidad médica a los pacientes, los tipos de auditoría médica hacen parte del abanico de opciones que brinda esta herramienta para llevar a cabo una valoración eficaz y enfocada en las necesidades puntuales de las instituciones de salud y los pacientes.

A continuación, conoce los tipos de auditoría médica que permiten evaluar la gestión y administración de los servicios de salud:

• Auditoría de Estructura: aborda el análisis organizacional del sistema de prestación de salud de un hospital, clínica o institución médica pública o privada específica en su totalidad, es decir, incluye la evaluación de la planta física, el equipamiento, el recurso humano y la estructura y dinámica organizacional de la entidad.

• Auditoría de Proceso: su objetivo se enfoca en evaluar las prestaciones y calidad médica que reciben los pacientes, analiza los servicios ofrecidos a los pacientes frente a la demanda de estos. Así mismo, evalúa el consumo y utilización de recursos empleados durante los procesos de atención.

• Auditoría de resultados: se desarrolla mediante indicadores que evalúan la eficiencia, efectividad y eficacia de las coberturas, planes médicos y sistema de prestación de servicios de salud de una institución médica en particular. Incluye, también, evaluaciones del nivel de satisfacción de los pacientes.

• Auditoría Externa: la realiza un profesional ajeno/externo a la institución médica evaluada y se centra en comprobar las acreditaciones de los organismos prestadores de servicios de salud, así como en recoger y gestionar las percepciones y necesidades de los pacientes, tales como autorizaciones y tiempos de internación, control de historias clínicas, examinación de pacientes, entrevistas a familiares y propuestas de traslados médicos y hospitalarios.

• Auditoría Interna: es implementada por un profesional de la misma institución de salud evaluada, se concentra en la valoración de la oferta de servicios en el mercado, es decir, todo lo relacionado con las coberturas, complejidad de procesos y tratamientos médicos, calidad médica y costos. Entre otras de sus funciones se encuentran:

• Análisis de informes de gestión.
• Propuestas para contratación de servicios y aranceles.
• Autorización previa de prácticas relacionadas con la cirugía plástica, medicación de alto costo y pruebas de laboratorio de alta complejidad.
• Autorización de reintegros según planes y coberturas, y evaluación de situaciones de excepción.

Relación y diferencia entre auditorías médicas y evaluaciones médicas ocupacionales

Para ir concluyendo este artículo, nos parece relevante destacar la diferencia y, por qué no, el punto de encuentro que existe entre las auditorías médicas y las evaluaciones médicas ocupacionales. Dos conceptos que pueden llegarse a confundir por su relación con los procesos de evaluación médica, pero que en esencia son diferentes, aunque, sin embargo, logran encontrar un punto en común donde se complementan el uno al otro.

La auditoría médica, como sabemos, es un proceso enfocado en la evaluación del cuerpo médico de una institución de salud, que tiene como objetivos mejorar las prácticas y atención médica, y brindar educación continua.

Por su parte, la evaluación médica ocupacional se considera como una herramienta esencial implementada en la vigilancia de la salud de los colaboradores de una organización, es decir, evalúa el estado de salud de los empleados, con el objetivo de valorar la aptitud de estos para ocupar un puesto de trabajo y con el propósito de adaptar dicho puesto al trabajador.

La auditoría médica coincide o complementa a las evaluaciones médicas ocupacionales en la medida en que logra garantizar las competencias y capacidades del cuerpo médico que lleva a cabo los exámenes ocupacionales, define el uso eficiente de los recursos y consigue satisfacer tanto a los colaboradores evaluados, como a los empleadores.

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